挑战命运，战胜卒中：患者不屈不挠，再次手术成功

简要病史

• •      男性，53岁，主诉：肢体无力伴言语不清10小时余。

• •        现病史：患者于10余小时前（2月3日凌晨1点）醒后突然出现右侧肢体无力，持物不稳，行走不能，伴言语不清。在外院完善颅脑CT未见明显出血，但患者症状持续不缓解。为求进一步治疗，急诊入我院，完善颅脑CTA＋CTP提示左侧颈内动脉闭塞，左侧额颞顶叶灌注异常（I 2期）。因超溶栓时间窗，结合患者症状及辅助检查结果排除手术禁忌症后行介入治疗。

• •        既往史：高血压病史多年，糖尿病史多年，平时予以胰岛素降糖治疗，冠心病多年，曾于上海医院做心脏搭桥手术。

• •        个人史：有抽烟史及饮酒史

• •        一般生命体征：T:36.7℃P:78次/分R:18次/分BP:左150/84mmHg ，HR 78次/分，律齐

• •        神经系统：神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，向左凝视，混合性失语，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3级，右侧肢体病理征阳性，脑膜刺激征阴性，其余查体不配合。

• •       NIHSS评分：21分（意识水平2 意识水平提问2 意识水平指令2 凝视2   面瘫2 右侧肢体无力6 感觉 1 言语2 构音2）。

• •       发病前mRS评分：0分

• •       GCS评分：10分（E2V3M5）

• 影像学检查

• 术前头颅CTA及CTP检查

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• 诊断
  

• 入院诊断：1、颈动脉闭塞性脑梗死 2、高血压病3级 很高危

  
  

  定位诊断：左侧大脑幕上病变 依据：完全性失语定位于左侧颞上回后部/左侧额下回后部、额颞叶传导束；右侧中枢性面舌瘫定位于左侧皮质脑干束，右侧上下肢上运动神经元瘫痪定位于左侧皮质脊髓束，右侧偏身感觉减退定位于左侧三叉神经脊髓束及左侧脊髓丘脑侧束。

  定性诊断：

  急性脑梗死（左颈内、大脑中动脉系统） 依据 患者中年男性，急性起病，病程短，主要表现为“偏侧肢体无力伴言语障碍”，查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢上运动神经元瘫痪，右侧偏身感觉减退，右病理征阳性。

  定因：动脉粥样硬化病变伴原位血栓形成。

  TOSAT分型：大动脉粥样硬化型。

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• 手术过程

• 路图示左颈起始闭塞

微导管证实大脑中动脉真腔

第一次取栓后复查造影示：

考虑ICAS病变行三维测量示：

复查造影左侧大脑中动脉及大脑前动脉通畅，左侧颈内动脉C6段局部重度狭窄次全闭塞，观察10分钟后造影示左侧大脑前动脉血流缓慢，左侧颈内动脉C6段极重度狭窄，血流缓慢，eTICI分级2B级，引入颅内支架系统3*13m m定位于闭塞处，以7atm缓慢扩张。复查造影示左侧大脑前动脉及大脑中动脉血流通畅，左侧颈总动脉造影示左侧颈内动脉血流通畅残余狭窄不超30%，血流eTICI分级3级

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• 术后头颅CT复查：

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  • 术后管理

    •        密切关注患者意识、瞳孔、血压变化、穿刺点渗血情况

    •        予以控制血压、营养神经、改善微循环、控制血糖、抗血小板、抗凝等治疗。

    •        神经系统查体：神志清，运动性失语，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，右侧肢体病理征阳性，脑膜刺激征阴性。

    •        术后评估：NIHSS评分：11分（意识水平提问1   意识水平指令 1   视野 1   面瘫 1 右侧上肢3   右侧下肢 2   感觉 1 言语1   ）

       GCS评分：15分（E4V5M6）

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    病情骤变

    2月4日下午患者突然出现意识障碍加重，右侧肢体无力加重，肌力2级，NIHSS评分22分，立即行颅脑CTA＋CTP提示左侧颈动脉再次闭塞并进行第二次取栓手术术前评估

    
    

    
    

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    再次行取栓手术

    置入8F动脉鞘管，同轴引入6FneuronMAX088长鞘位于左侧颈内动脉造影(3 ml/s，5ml)示左侧颈内动脉C1段以远完全闭塞，左侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉未见显影

    

    
    

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    先用fastunnell 2.5*15mm球囊扩张支架（近端），引入脑血栓抽吸系统GT68置于左侧颈内动脉C4段以远，路途下微导管、微导丝配合进入到左侧大脑中动脉M2段以远，配合抽吸取出大量量血栓长约7cm，引入pioneer1.5*15mm球囊扩张导管定位于颈内动脉C6段闭塞处，以7atm缓慢扩张，复查造影示左侧大脑前动脉及大脑中动脉血流通畅，左侧颈内动脉血流通畅,残余狭窄不超30%，血流eTICI分级3级。

    

  • 术后复查头颅CT：

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  • • 术后第二天复查CTA

      

      
      

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      术中耗材：

      •        导引导管8F

      •        中间导管 6Fneuron MAX 088

      •        GT68血栓抽吸系统

      •        微导丝

      •        微导管

      •        取栓支架

      •        球囊扩张导管 pioneer1.5mm*15mm fastunnell 2.5mm*15mm

      •        支架 3mm*13mm

      围手术期管理

      
      

      •        替罗非班注射液6ml/h静脉泵入抗血小板聚集48小时后重叠4小时双抗

      •        尼莫地平注射液静脉泵入预防脑血管痉挛

      •        收缩压维持在130mmHg左右

      •        阿托伐他汀钙片口服稳定斑块

      •        血糖控制在10mmol/L

      •        多进行翻身拍背、下肢功能锻炼，避免坠积性肺炎和下肢静脉血栓形成

      •        神经康复治疗加速神经功能恢复

      
      

      术后随访

      
      

      术后第一天

      神经系统查体：神志转清，混合性失语，双眼瞳孔向左凝视好转，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力3级，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性，全身深浅感觉无明显异常。

      NIHSS评分：13分（意识水平提问1意识水平指令 1   视野 1   面瘫 2   右侧肢体无力 6   言语 2   ）

      
      

      术后3天查体

      
      

      神志转清，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力3级+，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性，全身深浅感觉无明显异常。

      NIHSS评分：10分（意识水平提问 1 意识水平指令 1 面瘫 1   右侧上肢 2 右侧下肢2 感觉 1 言语 2   ）

      GCS评分：15分（E4V5M6）

      术后二周：

      神清，轻度右侧中枢性面舌瘫，部分失语，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级-

      
      

      病例总结

      •        患者既往有高血压、糖尿病、冠心病等脑血管病危险因素。入院时有右侧肢体无力伴言语不清，动脉粥样硬化性脑梗死。

      •        患者肢体瘫痪、口角歪斜、失语症状，查体有右侧中枢性面瘫、右侧肢体瘫痪，结合颅脑CTA检查，考虑前循环血管闭塞。

      •        患者为醒后卒中，超过溶栓时间窗，结合颅脑CTP提示左侧额颞顶叶灌注异常，考虑存在缺血半暗带，符合急诊取栓指征

      •        术后病情再次发生变化，及时诊断明确，进行急诊处理，可挽救患者生命。

      •        病人术后再次发生支架内血栓形成：

      
      

      1. 球扩支架展开不好、贴壁差：

      •      在支架植入过程中，球囊扩张不足或过度都可能导致支架展开不良。若支架未能完全贴壁，则会在血管壁与支架之间形成空隙，这些空隙可能成为血栓形成的潜在场所。

      •      支架贴壁不良还可能导致内皮细胞功能障碍，进一步促进血栓形成。内皮细胞在维持血管通畅性和抗凝方面起着重要作用，其功能受损会增加血栓形成的风险。

      •      解决方法包括在手术过程中使用适当大小的球囊进行扩张，确保支架充分展开并紧密贴附于血管壁。同时，术者应熟练掌握支架植入技术，以减少手术并发症的发生。

           

         2. 患者对抗凝、抗血小板药物不敏感：

      •        个体差异可能导致部分患者对常用的抗凝和抗血小板药物反应不佳。这可能是由于药物代谢、吸收或药物抵抗等原因所致。

      •        药物不敏感可能使患者在术后仍处于高凝状态，从而增加支架内血栓形成的风险。

      •           对于这类患者，医生可能需要根据患者的具体情况调整药物剂量或更换其他药物。同时，定期进行凝血功能和血小板功能的监测也至关重要，以便及时发现并处理药物不敏感的问题。

         

          3. 外加术后补充液体量少，术后高凝状态：

      •        术后补充液体量不足可能导致血容量不足和血液浓缩，进而增加血液粘度，促进血栓形成。

      •        高凝状态是支架内血栓形成的重要风险因素之一。血液的高凝状态可能是由于多种因素引起的，如手术创伤、失血、卧床等。

      •        为了预防术后高凝状态，医生应确保患者在术后得到足够的液体补充，以维持正常的血容量和血液稀释度。同时，监测患者的凝血功能和血液粘度也非常重要，以便及时发现并处理高凝状态。

              第二次手术使用Fastunnel顺利捅过支架内再狭窄段，球囊扩张成形后患者血管再通良好。